Si leur fonction semble identique, à savoir le remboursement des frais médicaux non couverts par la Sécurité sociale, il existe des différences entre une mutuelle et une assurance santé proposée par une banque ou une compagnie d’assurances.
En premier lieu, les mutuelles sont régies par le code de la Mutualité mis en place en 1955. Elles relèvent du secteur de l’économie sociale à but non lucratif et couvrent aujourd’hui plus de la moitié des assurés sociaux. Leur fondement repose sur des valeurs : solidarité, responsabilité, liberté et démocratie. Contrairement aux assurances santé relevant de fonds privés, les mutuelles n’ont pas vocation à faire de bénéfices. Lorsqu’elles dégagent un éventuel excédent, celui-ci est réinvesti et peut servir, par exemple, à financer des politiques d’action sociale ou à mener des programmes dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé auprès de leurs adhérents.
Des protections librement choisies
Le mode de gouvernance des mutuelles repose sur la démocratie. Ainsi, les adhérents décident eux-mêmes de l’avenir de leur mutuelle et de son évolution, par le biais des représentants qu’ils élisent, sur le principe : une personne = une voix.
Pour pouvoir prendre des décisions concernant le montant de la cotisation, la prise en charge de certains médicaments ou actes médicaux, les adhérents débattent parfois vigoureusement afin de définir et partager leurs priorités, et les soumettre au vote de tous. A contrario, les clients d’un assureur n’entretiennent, en principe, aucune relation avec les actionnaires. À noter : les sociétés d’assurances sont des entreprises à but lucratif soumises au code des assurances instauré en 1976.
Mutualiser les risques pour éviter des cotisations trop élevées
Une mutuelle repose sur la mutualisation des risques et veille à une répartition équitable du montant des cotisations entre plus jeunes et plus âgés, mais également entre bien-portants et malades. Ainsi, le montant des cotisations est lissé de manière à ne pas être trop élevé pour les personnes présentant les risques les plus importants (personnes souffrant de maladie grave, personnes âgées…) comparativement à celui de publics mieux portants ou plus jeunes. Par ailleurs, les mutuelles santé n’exigent pas de questionnaire médical lors de l’adhésion. Elles ne peuvent pas non plus empêcher une personne d’adhérer, ni opérer une forme quelconque de discrimination en termes d’âge ou de situation sociale.
Une logique bien distincte de celle de l’assureur privé qui, lui, peut imposer ses propres exigences quant aux droits d’entrée de ses bénéficiaires. Il agit dans une logique de personnalisation du risque et des tarifs, et peut décider de «casser les prix» pour conquérir un marché, quitte à augmenter très fortement le montant des cotisations par la suite ou à réduire les risques couverts…
Responsables sur le long terme
Les mutuelles fonctionnent quant à elles dans un esprit de responsabilité. Elles veillent à l’équilibre à long terme du système de protection complémentaire. Les décisions prises ne doivent pas risquer, notamment, de mettre en péril leur équilibre financier. Les mutuelles ne faisant pas de bénéfices,elles doivent prendre des décisions qui n’exigeront pas qu’elles puisent inconsidérément dans leurs réserves. Ces réserves garantissent le bon fonctionnement des remboursements, des prises en charges, de l’aide sociale,des actions de prévention au fil des décennies.
Les mutuelles se doivent aussi d’aider les personnes en difficulté. En pratique, elles déploient des fonds de solidarité, notamment pour les adhérents les plus fragiles comme les retraités ou les personnes au chômage.
Mutuelle : une garantie de stabilité et de non exclusion
Le montant des cotisations à une mutuelle santé n’est pas défini en fonction du risque plus ou moins élevé de tomber malade. Pas de danger donc de voir le montant de sa cotisation «exploser» parce que l’on est atteint d’une maladie grave, ou parce que les enfants portent des lunettes… C’est une garantie de stabilité du budget santé dans le temps.
Les mutuelles veillent à permettre à tous l’accès aux soins. Par exemple, en cas de coup dur, les fonds d’action sociale permettent de minorer le montant des cotisations ou d’aider à financer certains soins coûteux. C’est une garantie de ne pas être exclu du système de protection complémentaire à cause d’une situation financière ou sociale difficile.
QUEL EST LE RÔLE DE L’ACPR ?
L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), issue de mise en place en 2010 de l’ACP (devenue ACPR en août 2013), vérifie le respect des engagements financiers et juridiques pris tant par les mutuelles que par les compagnies d’assurance.
Rappelons que les organismes assureurs sont soumis aussi au contrôle de l’État, auprès duquel ils doivent notamment formuler une demande d’agrément.
Article publié le 23/10/2018
Les articles les plus populaires
