L’Assurance maladie exige, pour certains actes et traitements, un accord préalable. Comment ça marche ? Suivez le guide pour être sûr d’être remboursé.
En pratique, c’est le médecin ou le professionnel de santé qui pré-remplit le formulaire de demande d’accord préalable et vous le remet. À vous de le compléter, de le signer et de l’adresser à « M. le médecin-conseil » (ou « M. le dentiste-conseil ») de votre caisse d’Assurance maladie. Sans réponse après quinze jours, la demande est à considérer comme acceptée. Les refus de prise en charge donnent toujours lieu à l'envoi d’un courrier.
Médicaments anti-cholestérol
L’Assurance maladie exige un accord préalable pour rembourser trois traitements particulièrement coûteux destinés à traiter l’excès de cholestérol : Crestor®, Ezetrol® et Inegy®. C’est le médecin prescripteur qui fait directement la demande d’accord préalable à l’Assurance maladie. Il vous remet le volet 3 du formulaire de demande. Attention à bien le conserver : il vous tiendra lieu d’ordonnance de prescription une fois l’accord obtenu. En cas de refus, le traitement peut être maintenu par votre médecin avec votre accord, mais vous ne serez alors pas remboursé par la Sécurité sociale.
Séances de rééducation
Pour les actes de masso-kinésithérapie « en série » après un accident ou une intervention orthopédique, des référentiels définissent, par pathologie, le nombre de séances au-delà duquel une autorisation est requise pour être remboursé. Ainsi, un accord préalable de l’Assurance maladie est nécessaire après onze séances pour une entorse externe de la cheville, et après 41 séances pour la reconstruction d’un ligament croisé antérieur du genou. Il est possible d’étendre le nombre de séances remboursées si le médecin prescripteur le juge nécessaire.
Les actes et traitements concernés
- Les traitements d’orthopédie dento-faciale (orthodontie)
- Les actes de kinésithérapie dans le cadre d’une rééducation
- Certains examens et analyses de laboratoire
- La fourniture d’appareils de prothèse et d’orthopédie
- Certains médicaments hypocholestérolémiants
- Les transports de longue distance (plus de 150 km), en série (1), par bateau ou avion de ligne régulière, ou encore pour les enfants et adolescents traités en centres d’action médicosociale précoce (CAMSP) et centres médico-psychopédagogiques (CMPP).
(1) Au moins quatre trajets consécutifs de plus de 50 km à l’aller, sur une période de deux mois, pour un même traitement.
Article publié le 30/11/2017